Les maladies
La DMLA, ou Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge, est une maladie oculaire qui affecte la macula, la partie centrale de la rétine, essentielle pour la vision fine et les détails. Elle survient généralement après 50 ans et évolue avec l’âge. Il existe deux formes principales de DMLA : la forme sèche (atrophique) et la forme humide (exsudative ou néovasculaire).
Le diagnostic de DMLA nécessite un examen du fond d’œil, une rétinographie, un examen par Tomographie à Cohérence Optique (OCT), un examen par OCT-angiographie, et parfois (rarement) une angiographie rétinienne.
La forme sèche est la plus courante et évolue lentement. Elle se caractérise par une dégénérescence progressive des cellules de la macula, entraînant une perte graduelle de la vision centrale. Malheureusement, il n’existe pas de traitement curatif pour cette forme, mais des compléments alimentaires (riches en vitamines et antioxydants) peuvent ralentir sa progression.
La forme humide, moins fréquente mais plus grave, est due à la croissance anormale de vaisseaux sanguins sous la rétine, provoquant des saignements et des œdèmes.
Elle entraîne une perte rapide du centre de la vision si elle n’est pas traitée. Des injections intraoculaires d’anti-VEGF (injections intravitréennes) sont utilisées pour réduire l’œdème et améliorer l’acuité visuelle le plus souvent et ensuite stopper la croissance de ces vaisseaux et stabiliser la vision.
Les deux formes peuvent souvent s’associer.
Le suivi régulier (avec réalisation d’un examen par Tomographie à Cohérence Optique (OCT) ) est essentiel pour adapter le traitement et préserver au mieux la vision.
La DMLA peut être précédée parfois d’un stade moins grave, appelé maculopathie liée à l’âge, qui constitue un vieillissement anormal de la macula et qui peut évoluer vers une DMLA sèche ou humide.
La rétinopathie diabétique est une complication du diabète affectant la rétine. Le diabète peut entrainer une altération des vaisseaux de la rétine, qui se manifeste par des occlusions des vaisseaux et/ou des fuites à partir des vaisseaux de la rétine.
Le début de la rétinopathie diabétique est variable, après plusieurs années de diabète. Les principaux facteurs de risque de rétinopathie diabétique sont l’ancienneté du diabète, le mauvais équilibre du diabète, la présence d’une hypertension artérielle non contrôlée associée.
Les lésions de rétinopathie diabétique n’entrainent aucune baisse visuelle, aucun symptôme, en l’absence d’atteinte sévère : seul l’examen de la rétine permet de les déceler. Le dépistage de la rétinopathie diabétique se fait en réalisant un fond d’œil et/ou des photographies de la rétine.
Un dépistage de la rétinopathie diabétique tous les ans ou tous les deux ans selon les cas est donc nécessaire pour rechercher une rétinopathie diabétique. Selon le stade de la rétinopathie diabétique, la réalisation de rétinographies, d’un examen par Tomographie à Cohérence Optique (OCT) et parfois d’une angiographie rétinienne est indiquée.
Les occlusions des vaisseaux rétiniens peuvent entrainer l’apparition de néovaisseaux anormaux -on parle de rétinopathie diabétique proliférante-pouvant saigner à l’intérieur de l’œil et/ou décoller la rétine. Les fuites à partir des vaisseaux rétiniens peuvent entrainer un œdème de la rétine centrale appelé œdème maculaire.
La baisse de vision peut être liée à l’une ou l’autre de ces deux atteintes sévères. Cependant, il ne faut pas attendre d’avoir une baisse de vision pour diagnostiquer la rétinopathie diabétique et la traiter : le traitement doit être réalisé au moment opportun afin d’obtenir le meilleur pronostic visuel : c’est pour cela que le dépistage de la rétinopathie diabétique et son suivi sont indispensables.
En cas de rétinopathie diabétique proliférante, même sans baisse de vision, il faudra réaliser rapidement des impacts de laser sur la rétine périphérique : c’est la panphotocoagulation rétinienne, qui permet de faire régresser les néovaisseaux. Dans certains cas, ce traitement peut être indiqué avant le stade de rétinopathie diabétique proliférante, afin d’éviter l’apparition des néovaisseaux. Rarement, dans les cas graves (hémorragie intravitréenne), une vitrectomie (chirurgie vitréo-rétinienne) est indiquée.
En cas d’œdème maculaire, le traitement consiste à injecter un médicament à l’intérieur de l’œil -il s’agit d’une injection intravitréenne– afin de diminuer les fuites vasculaires, assécher la rétine, et améliorer la vision. Le rythme du traitement dépend du médicament utilisé et de l’évolution de la maladie : généralement, une injection intravitréenne est réalisée tous les mois en début de traitement, puis à intervalles plus espacés. Un traitement par laser maculaire peut également être indiqué.
Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) peuvent concerner la veine centrale de la rétine (occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)), ou l’une de ses branches (occlusion de branche veineuse rétinienne (OVR)).
Il se produit un ralentissement de la circulation sanguine dans la rétine.
Cela se manifeste par une baisse de vision plus ou moins importante, s’installant rapidement, sur un seul œil, sans douleur ni rougeur.
La cause exacte est inconnue. L’âge et les facteurs de risques cardiovasculaires sont des facteurs favorisants, mais la maladie peut parfois atteindre des patients sans facteurs de risque, de moins de 50 ans. L’hypertonie oculaire et le glaucome peuvent être associés aux occlusions de la veine centrale de la rétine.
L’examen du fond d’œil montre principalement des hémorragies rétiniennes et des dilatations veineuses.
Des examens complémentaires sont nécessaires : rétinographie, Tomographie par Cohérence Optique (OCT) et généralement angiographie rétinienne. Ces examens permettent de préciser le type et la gravité de la maladie.
Les occlusions des vaisseaux rétiniens peuvent entrainer une souffrance de la rétine périphérique (ischémie) à l’origine de complications graves pour l’œil. En cas d’ischémie rétinienne importante, il faut réaliser des impacts de laser sur la rétine périphérique ischémique (photocoagulation rétinienne).
L’autre conséquence des occlusions veineuses est la possible apparition d’un œdème de la rétine centrale (œdème maculaire). Dans ce cas, le traitement consiste à injecter un médicament à l’intérieur de l’œil (il s’agit d’une injection intravitréenne) afin de diminuer les fuites vasculaires et assécher la rétine. Le rythme du traitement dépend du médicament utilisé et de l’évolution de la maladie.
Un traitement par laser (en cas d’occlusion de branche veineuse rétinienne) peut être parfois associé.
Myopie forte
La myopie forte se définit par un œil « trop grand », c’est à dire dont la longueur axiale dépasse 26 mm, ou bien ayant une erreur réfractive supérieure ou égale à -6 dioptries.
Le patient atteint de myopie axile présente un œil qui continue de s’allonger au cours de la vie, entraînant ainsi des modifications de la structure de l’œil, notamment de la rétine, qui peuvent se compliquer de certaines pathologies.
Les complications de la myopie forte sont :
- Les néovaisseaux choroïdiens : ils désignent l’envahissement de la rétine centrale par des vaisseaux anormaux provenant de la choroïde. Ces néovaisseaux ressemblent à ceux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative ou humide, mais surviennent plus tôt dans la vie.
- Les déchirures rétiniennes/ le décollement de rétine : les patients myopes forts sont à risque de présenter un décollement postérieur du vitré survenant plus tôt et se compliquant de déchirures rétiniennes ou de décollement de rétine.
- Le fovéoschisis : cette complication est spécifique de la myopie forte. Elle désigne la séparation des couches internes de la rétine au niveau de la fovéa (zone centrale de la rétine) du fait des anomalies du vitré et de l’allongement du globe oculaire. Lorsqu’elle entraîne une baisse visuelle, cette complication doit être opérée. Elle peut évoluer vers un trou maculaire.
- Le trou maculaire : comme chez les patients non myopes, les patients myopes forts peuvent développer des trous maculaires, mais ceux-ci ont un moins bon pronostic (risque de décollement de rétine à partir du trou).
Choriorétinite séreuse centrale
La choriorétinite séreuse centrale (CRSC) est une affection oculaire qui touche principalement les adultes jeunes ou d’âge moyen, plus souvent les hommes. Elle se caractérise par l’accumulation de liquide sous la rétine, au niveau de la macula, zone centrale responsable de la vision fine et détaillée. Cela provoque une vision floue ou déformée, une altération des couleurs et parfois une tache sombre au centre du champ visuel. La CRSC est souvent liée au stress, et à la prise de corticoïdes.
Le diagnostic de CRSC est réalisé par l’examen du fond d’œil, la rétinographie et un examen par Tomographie par Cohérence Optique (OCT).
Dans la majorité des cas, la CRSC est temporaire et se résorbe spontanément en quelques semaines ou mois, avec une récupération visuelle satisfaisante. Cependant, si les symptômes persistent ou récidivent, un traitement peut être envisagé après réalisation d’une angiographie rétinienne. Les options incluent le laser direct ou la thérapie photodynamique pour stopper les fuites de liquide. Une réduction du stress et l’évitement des corticoïdes sont également recommandés pour prévenir les récidives.
Membrane épimaculaire
Une membrane épi-rétinienne (MER) est une fine couche de tissu fibreux qui se forme à la surface de la rétine, souvent au niveau de la macula, zone centrale responsable de la vision fine et détaillée. Elle se développe généralement avec l’âge ou à la suite de troubles oculaires comme une inflammation ou un décollement de la rétine. Cette membrane peut se contracter, provoquant une déformation de la rétine et entraînant des symptômes tels qu’une vision floue, déformée ou une difficulté à percevoir les détails.
Le diagnostic de MER est réalisé par l’examen du fond d’œil, la rétinographie, et un examen par Tomographie par Cohérence Optique (OCT).
Dans la majorité des cas, la membrane peut rester stable et ne nécessiter qu’une surveillance régulière. Si elle affecte significativement la vision, une intervention chirurgicale appelée vitrectomie peut être proposée pour retirer la membrane et améliorer la vision. Le pronostic est généralement bon, bien que la récupération visuelle puisse prendre plusieurs mois.
Trou maculaire
Un trou maculaire (TM) est une petite déchirure ou ouverture qui se forme dans la macula, la partie centrale de la rétine responsable de la vision fine et détaillée. Il survient souvent avec l’âge, en raison d’un phénomène de traction du vitré (gel qui remplit l’œil) sur la rétine, mais peut aussi être lié à un traumatisme ou à d’autres affections oculaires. Les symptômes incluent une vision centrale floue ou déformée, avec le plus souvent une tache sombre au centre du champ visuel.
Le diagnostic de TM est réalisé par l’examen du fond d’œil, la rétinographie, et un examen par Tomographie par Cohérence Optique (OCT).
Dans les stades précoces, certains trous maculaires peuvent se refermer spontanément. Cependant, si le trou persiste et affecte la vision, une intervention chirurgicale appelée vitrectomie est généralement recommandée. Cette opération consiste à retirer le vitré et à appliquer une bulle de gaz pour aider à refermer le trou. La récupération visuelle peut prendre plusieurs semaines ou mois, et bien que la vision s’améliore souvent, elle ne revient pas toujours à la normale.
Décollement postérieur du vitré
Un décollement postérieur du vitré (DPV) est une séparation du vitré (gel intraoculaire) de la rétine. C’est un phénomène normal, physiologique, lié principalement au vieillissement de l’œil.
Généralement, il survient sans aucun symptôme et passe inaperçu.
Parfois, il peut s’accompagner de la visualisation de corps flottants comme une toile d’araignée, ou d’éclairs lumineux. Dans ce cas, un fond d’œil avec dilatation pupillaire est indiqué, afin de détecter d’éventuelles complications liées à un décollement postérieur du vitré pathologique, qui sont heureusement rares, comme une déchirure rétinienne, ou une hémorragie intravitréenne.
Le fond d’œil avec dilatation pupillaire est recommandé en urgence en cas de survenue des symptômes suivants : éclairs lumineux nombreux et répétés, vision trouble, suspicion de décollement de rétine (cf ci-dessous).
Aucun traitement n’est nécessaire en cas de décollement du vitré simple sans complication.
En revanche, si une déchirure rétinienne est visualisée, un traitement au laser autour de la déchirure est nécessaire.
Décollement de rétine
Le décollement de la rétine (DR) est une affection grave où la rétine neurosensorielle se détache de la couche située en dessous appelée épithélium pigmentaire. Il est généralement lié à l’apparition d’une déchirure rétinienne, qui va permettre alors un passage de fluide dans l’espace sous-rétinien, décollant de proche en proche la rétine et interrompant l’apport en nutriments et en oxygène essentiels à la rétine neurosensorielle.
Les signes avant-coureurs incluent la survenue brutale de corps flottants importants associés à des éclairs lumineux nombreux et répétés.
Puis, l’évolution se fait vers l’apparition d’un voile noir ou foncé permanent (lorsque la rétine est décollée), qui peut progresser vers le centre de la vision, entrainant alors une baisse de vision très importante.
La prise en charge implique une consultation en urgence (fond d’œil avec dilatation pupillaire, photographies rétiniennes), suivie d’une intervention chirurgicale pour réappliquer la rétine.
Le choix de la technique dépend de la gravité et du type de décollement : chirurgie externe par mise en place d’une éponge (cryo-indentation) ou chirurgie interne par vitrectomie et injection de gaz endoculaire.
Un suivi post-opératoire est crucial pour surveiller la guérison et prévenir les récidives.
Le décollement postérieur du vitré, physiologique et généralement simple et sans gravité ne doit pas être confondu avec le décollement de rétine, qui est une pathologie grave nécessitant un traitement en urgence.
Le glaucome est une maladie oculaire chronique caractérisée par une atteinte progressive du nerf optique (le nerf qui transmet le message visuel depuis la rétine vers le cerveau).
Cette maladie est responsable d’une détérioration irréversible du champ visuel, qui, dans les stades évolués, peut entrainer une baisse de la vision centrale.
Le principal facteur de risque du glaucome est l’élévation de la pression intraoculaire (PIO) appelée hypertonie oculaire. L’âge et les antécédents familiaux de glaucome sont également des facteurs de risque.
Il existe plusieurs types de glaucome, dont le glaucome chronique primitif à angle ouvert (GPAO) (le plus fréquent) et le glaucome à angle fermé (plus rare mais plus sévère).
Le glaucome est une maladie évolutive qui ne donne pas de symptôme au début de son évolution : il faut donc le dépister le plus tôt possible, afin de le prendre en charge le plus rapidement possible.
Le diagnostic de glaucome nécessite la prise de la PIO, la mesure de l’épaisseur de la cornée, un examen de l’angle irido-cornéen et du nerf optique. Ces examens sont complétés par des examens d’imagerie : photographies rétiniennes, Tomographie par Cohérence Optique (OCT) du nerf optique et des cellules ganglionnaires maculaires. L’examen du champ visuel (évaluation subjective de la fonction visuelle) est également nécessaire.
De nombreux traitements permettent de stabiliser ou ralentir l’évolution de la maladie et d’éviter son évolution vers la cécité. Le base du traitement repose sur les collyres hypotonisants qui permettent de diminuer la PIO.
Il existe aussi des traitements par laser (trabéculoplastie sélective au laser (SLT) pour le glaucome à angle ouvert, iridotomie au laser pour le glaucome à angle fermé), des traitements chirurgicaux par chirurgie filtrante, des dispositifs de drainage…
Un diagnostic précoce et un suivi rigoureux permettent de ralentir l’évolution de la maladie.
La cataracte est une maladie oculaire caractérisée par l’opacification progressive du cristallin, la lentille naturelle de l’œil qui permet de focaliser la lumière sur la rétine.
La cataracte est principalement liée au vieillissement. Elle atteint généralement les patients âgés de plus de 60 ans. Certaines cataractes peuvent être plus précoces, liés à la prise de corticoïdes, à la myopie forte, …
Cette opacification entraîne une baisse progressive de la vision, avec généralement une vision floue, trouble, une sensation de brouillard, qui peuvent être associés à un éblouissement à la lumière, une perception altérée des couleurs…La vision de loin est souvent plus altérée que la vision de près (contrairement aux pathologies maculaires).
Le diagnostic est réalisé lors d’un examen oculaire à la lampe à fente. Des examens complémentaires peuvent être parfois nécessaires pour écarter une autre pathologie.
Le traitement est chirurgical. Il consiste à retirer le cristallin opacifié grâce à une technique appelée phakoémulsification, et à le remplacer par un implant intraoculaire.
Le choix de l’implant se fait après la prise de mesures spécifiques nécessaires pour réaliser un calcul précis, et en fonction des caractéristiques de votre œil et de vos souhaits visuels.
En l’absence d’autre pathologie (notamment une pathologie rétinienne liée au vieillissement), la récupération visuelle est très bonne et rapide.
